Beihilfeverordnung: § 5 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen

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Beihilfeverordnung 

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§ 5 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen

(1) Beihilfefähig sind nach Maßgabe der folgenden Vorschriften Aufwendungen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen für Leistungen eines Arztes oder Zahnarztes ist ausschließlich nach den Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der Fassung vom 10. Juni 1988 mit der Änderung vom 21. Dezember 1992 (Bundesgesetzblatt 1988 I Seite 818, 1992 I Seiten 2266, 2327) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987 mit der Änderung vom 21. Dezember 1992 (Bundesgesetzblatt 1987 I Seite 2316, 1992 I Seiten 2266, 2327) in ihrer jeweiligen Fassung zu beurteilen; die Aufwendungen gelten bis zum Schwellenwert der Gebührenrahmen als angemessen. Höhere Aufwendungen können nur berücksichtigt werden, wenn besondere Umstände vorliegen; sie sind vom Arzt oder Zahnarzt zu begründen.

(2) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen sind, insbesondere Aufwendungen für Nahrung, Kleidung, Wohnung, Körperpflege, Erziehung, Ausbildung, körperliche Ertüchtigung und Erholung. Dies gilt auch dann, wenn insoweit aus gesundheitlichen Gründen höhere Aufwendungen entstehen.

(3) Über die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann insoweit Gutachten eines von der obersten Dienstbehörde bestimmten Arztes oder einer von der obersten Dienstbehörde bestimmten Stelle einholen.

(4) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die zu einem Zeitpunkt entstanden sind, in dem 1. keine Beihilfeberechtigung (§ 2) bestanden hat, 2. die betreffende Person nicht berücksichtigungsfähig (§ 3) war. Die Aufwendungen gelten als zu dem Zeitpunkt entstanden, in dem die sie verursachenden Umstände (Behandlung durch den Arzt, Einkauf von Arzneien, Lieferung von Hilfsmitteln und dergleichen) eingetreten sind.

(5) Steht einer Person Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeits- oder sonstigen dienstvertraglichen Vereinbarungen zu, sind die gewährten Leistungen vor der Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen; dies gilt nicht für Leistungen aus einem Teilkostentarif der gesetzlichen Krankenversicherung ( Artikel 61 des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 - Bundesgesetzblatt I Seiten 2477, 2592). Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Kronen gilt der nach § 30 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert am 27. Dezember 2003 (BGBl. I S. 3022, 3054), in der jeweils geltenden Fassung auf 65 vom Hundert erhöhte Zuschuss als gewährte Leistung. In Fällen, in denen zustehende Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 nicht in Anspruch genommen werden (privatärztliche Behandlung und dergleichen), sind die beihilfefähigen Aufwendungen entsprechend zu kürzen. Bei Anwendung des Satzes 3 gelten 1. Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, 2. andere Aufwendungen, für die der zustehende Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder nicht ermittelt werden kann, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung. Die Sätze 3 und 4 gelten nicht für die in den Sätzen 1 und 2 genannten Leistungen

1. der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis,

2. nach dem Bundesversorgungsgesetz in der Fassung vom 22. Januar 1982 (Bundesgesetzblatt I Seite 21), zuletzt geändert am 19. Oktober 1994 (Bundesgesetzblatt I Seiten 2978, 2998), in seiner jeweiligen Fassung oder nach sonstigen Rechtsvorschriften, die insoweit auf dieses Gesetz Bezug nehmen,

3. für Beihilfeberechtigte, die nur auf Grund einer Nebentätigkeit in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung pflichtversichert sind oder von der Pflichtversicherung einer anderen Person erfasst werden,

4. für berücksichtigungsfähige Kinder eines Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung einer anderen Person in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung erfasst werden.

(6) Nicht beihilfefähig sind

1. Sach- und Dienstleistungen. Als Sach- und Dienstleistung gilt die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung. Bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil oder dergleichen zum Beitrag zur Krankenversicherung gewährt wird, bei denen sich der Beitrag nach der Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes ( § 240 Absatz 3 a SGB V) oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch

a) Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel sowie für die Beförderung nach den §§ 35 , 36 und 133 Absatz 2 SGB V,

b) Aufwendungen, die darauf beruhen, dass eine mögliche Sach- und Dienstleistung nicht als solche in Anspruch genommen worden ist. Die Sätze 1 bis 3 gelten nicht für Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch vom 27. Dezember 2003 (BGBl. I S. 3022, 3023), zuletzt geändert am 9. Dezember 2004 (BGBl. I S. 3305), in der jeweils geltenden Fassung, wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet sind, 2. gesetzlich vorgesehene Kostenanteile und Zuzahlungen, 3. Aufwendungen nach §§ 6 bis 10, die für den Ehegatten des Beihilfeberechtigten entstanden sind, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte ( § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes) des Ehegatten im Kalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags 18000 Euro übersteigt; dies gilt nicht für Aufwendungen, für die dem Ehegatten trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten auf Grund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder die Leistungen insoweit auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung), 4. Aufwendungen für Beamte, denen auf Grund des Hamburgischen Beamtengesetzes Heilfürsorge zusteht, 5. Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen bei einer Heilmaßnahme; nahe Angehörige im Sinne dieser Verordnung sind der Ehegatte, Kinder, Eltern, Enkelkinder, Großeltern, Geschwister, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Schwiegereltern, Schwäger und Schwägerinnen der behandelten Person. Wurde die Behandlung im Auftrag eines nahen Angehörigen durch einen Erfüllungsgehilfen erbracht, so gelten auch die vom nahen Angehörigen berechneten Leistungen als dessen eigene Leistungen. Aufwendungen zum Ersatz der dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig, 6. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass eine Kostenerstattung nach § 64 Absatz 4 SGB V verlangt wird, 7. Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V; werden diese nicht nachgewiesen, gelten 15 vom Hundert der gewährten Leistung als Abschlagsbetrag. 8. Aufwendungen, die auf Grund eines vorgehenden Beihilfeanspruchs nach § 4 Absatz 2 und Absatz 3 Satz 2 beihilfefähig sind; dies gilt in den Fällen des § 4 Absatz 3 Satz 2 für berücksichtigungsfähige Ehegatten jedoch nur, wenn ein gleichwertiger Beihilfeanspruch besteht, 9. Aufwendungen insoweit, als Schadenersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind.

(7) Abweichend von Absatz 6 Nummer 9 sind Aufwendungen beihilfefähig, die auf einem Ereignis beruhen, das nach § 93 des Hamburgischen Beamtengesetzes zum Übergang des gesetzlichen Schadenersatzanspruches auf die Freie und Hansestadt Hamburg führt.

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